Aanvraag vaststelling subsidie medisch haalbaarheidsonderzoek

Met dit formulier kunt u een aanvraag vaststelling subsidie medisch haalbaarheidsonderzoek indienen bij de Raad voor Rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en met de vereiste bijlagen naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Vereiste bijlagen bij dit formulier

U dient de volgende document(en) mee te sturen met deze aanvraag:

Zonder bijlagen neemt de Raad uw aanvraag niet in behandeling.

Achternaam en voorletters cliënt (aanvrager) *

Geboortedatum cliënt (aanvrager) *

Adres cliënt (aanvrager) *

Postcode cliënt (aanvrager) *

Woonplaats cliënt (aanvrager) *

Telefoonnummer (mobiel) cliënt (aanvrager) *

Geslacht cliënt (aanvrager) *

De aanvrager (ondergetekende) verklaart dat hij of zij:

verzoekt om vaststelling van het aan hem of haar verleende subsidievoorschot voor het medisch haalbaarheidsonderzoek;
de rekening van de kosten van het onderzoek meestuurt;
een bewijsstuk meestuurt waaruit blijkt dat het onderzoek is uitgevoerd door een medicus die is geregistreerd in het Big–register.

Beveiligingsvraag *

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de cliënt (aanvrager) het formulier te ondertekenen voor akkoord.

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Wilt u een leeg PDF formulier "Aanvraag geldlening medisch deskundigenbericht" downloaden

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch