Eigen verklaring bij vrijheidsontneming

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat hij of zij:

• geen inkomsten heeft uit dienstbetrekking, beroep of bedrijf, sociale verzekering of voorziening;
• geen vermogen heeft dat méér bedraagt dan het heffingvrij vermogen/het drempelbedrag;

De cliënt (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat:

• de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisregistratie personen (BRP) de persoonsgegevens, het Burgerservicenummer (BSN) controleert en de financiële gegevens bij de Belastingdienst;
• de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
• het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging.

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat hij of zij alle gegevens volledig en naar waarheid heeft verstrekt.